“Tactical Combat Casualty Care” op de hei

Kort na een aanslag met een bermbom schieten twee operators te hulp om bij een slachtoffer catastrofale bloedingen te stelpen. Hiervoor leggen ze een Combat Application Tourniquet (CAT) aan op wat resteert van beide tot ver boven de knie geamputeerde benen. Terwijl ze levensreddende handelingen verrichtten maakt de Landing Point Finder (LPF) van het team, met callsign ‘Lion’, radiocontact met Amerikaanse vliegers van een speciaal voor tactische Medical Evacuation – in het kort MEDEVAC – uitgevoerde UH-60A Black Hawk helikopter, die ‘Dustoff’ als radio callsign heeft. Zijn aanvraag voor een MEDEVAC, die begint met “Dustoff this is Lion, are you ready to copy 9-liner?” wordt snel beantwoord met “This is Dustoff, ready to copy”.

Beheerst geeft Lion vervolgens het negenregelig standaardbericht door. Voorafgegaan door de regelnummers geeft hij zo ondermeer met een coördinaat de exacte locatie aan waar de gewonde zich bevindt. Maar hij geeft ook hierin zijn radiofrequentie, een korte beschrijving van het landingspunt, het aantal liggende en/of zittende gewonden, wat de aard van de verwondingen is, de veiligheidssituatie op de Landing Point (LP) en vertelt of er extra geneeskundige- en/of hulpmiddelen op locatie nodig zijn.

Al snel is het onmiskenbaar typerend geluid van de heli in de verte hoorbaar. De MEDEVAC heli die even later overkomt om de LP te taxeren is herkenbaar aan de door de Conventie van Geneve voorgeschreven rondom geplaatste kenteken van een rood kruis op een wit veld. Hierbij wordt de onbewapende heli standaard geëscorteerd door een zwaar bewapend broertje of een gevechtshelikopter zoals de AH-64D Apache. Vervolgens draait de kist een ruime bocht van 360 graden om direct daarna de landing in te zetten. Om de heli zo snel mogelijk aan de grond te krijgen is de samenwerking tussen de vliegers en de crew-chief van groot belang. Laatstgenoemde moet daarbij in een oogopslag zien of de locatie geschikt is en vervolgens een briefing geven aan de vliegers, terwijl die hun checks en procedures voor de landing doorlopen. In heel korte tijd is het dus heel erg hectisch en komen daarbij veel dingen tezamen.

Zodra de LP als geschikt is beoordeeld, daalt de Black Hawk verder en draait laag boven de bomen in de richting van de LP. De laatste scherpe bocht wordt gemaakt met een hoek van 60 graden. Het geluid van de rotorbladen verandert daarbij in een soort klapwieken, alsof ze protesteren tegen deze ruwe behandeling. Desondanks laten de vliegers zien dat ze de kist tot zijn limieten beheersen. Enorme dichte zandkleurige stofwolken stijgen op als de downwash van de Black Hawk het zand raakt. Even later verdwijnt door de Brownout het zicht van de vliegers op de omgeving compleet.

Tegelijkertijd worden de operators gezandstraald door de downwash veroorzaakte zandstorm. Om de gewonde daar tegen te beschermen zijn ze over hem heen gaan hangen. Als het stof grotendeels is neergedaald en het zicht weergekeerd, dragen ze hem met spoed richting de heli. Halverwege worden ze opgewacht door de Flight-Medic van de heli, en vindt de overdracht van de gewonde plaats volgens het zogenoemde MIST-protocol. Hierbij wordt informatie verstrekt over de toedracht, herkende letsels en stoornissen, tekens en symptomen, zowel als de reeds uitgevoerde handelingen en eventueel toegediende medicijnen.

De Flight-Medic is een gespecialiseerd verpleegkundige die zijn/haar werkzaamheden uitvoert aan boord van de daartoe speciaal ingerichte, ofwel ‘dedicated’, UH-60A Black Hawk MEDEVAC-helikopter van de US Army. Om levensreddende handelingen in de heli te kunnen verrichtten is deze toegerust met geneeskundige apparatuur zoals beademings-, uitzuig- en zuurstofapparatuur, defibrillator, patiëntenmonitor en spuitpompen. Aan boord van deze Black Hawk versie is plaats voor twee liggende patiënten op draagbaar. Zowel kist als crew zijn afkomstig van C-Company 1st Battalion, 214th Aviation Regiment – een MEDEVAC eenheid met ontzettend veel operationele ervaring dat het Duitse Landstuhl als thuisbasis heeft. Zodra de gewonde aan boord is, stijgt de heli met een snelle ruk weer op om snel boven de zich opnieuw vormende stofwolken uit te komen.

Voornoemd scenario lijkt zich ergens in de Dasht woestenij van Afghanistan af te spelen. Maar niets is minder waar. Het vindt gewoon plaats op de Oirschotse heide. Deze locatie vormt van 23 tot en met 27 september het toneel van oefening DUSTOFF. Het is een oefening in een ‘aeromedevac’ setting, ofwel medische evacuatie door de lucht, die zeer praktijkgericht is en wordt georganiseerd door de Brigade Speciale Beveiligingsopdrachten (BSB) van de Koninklijke Marechaussee (Kmar). Gedurende deze dagen krijgen een aantal operators van de zogeheten ‘high risk environment close protection teams’ van dit áltijd heimelijk opererende keurkorps van het gendarmeriekorps van de krijgsmacht – een lawine aan medische casussen voorgeschoteld. Daarbij wordt vooral aandacht gegeven aan medische training, discussie en kennisoverdracht. Dit gebeurt allemaal tijdens diverse realistische scenario’s waarin de laatste lessons learned op medisch en tactisch gebied zijn verwerkt. Scenario’s die telkens moeilijker worden door het toevoegen van tijdsdruk, handelen tijdens en direct na fysieke en mentale belasting, gebrek aan daglicht, werken met volledige uitrusting en het handelen in een tactische setting. Daarbij worden een aantal persoonseigenschappen zoals stressbestendigheid, improvisatievermogen en communicatieve vaardigheden flink op de proef gesteld. Het enige wat daadwerkelijk ontbreekt zijn de kogels en allerhande ander meuk dat ze daarbij om de oren kan vliegen.

“Dit soort medische- en evacuatietraining is een belangrijk onderdeel van de huidige medische opleiding en training binnen de BSB,” vertelt wachtmeester der eerste klasse Derek die deze oefening nu voor het tweede jaar coördineert. “Veranderingen in het operationele optreden van de BSB, in het bijzonder tijdens de vele buitenlandse missies van de Nederlandse defensie, zijn reden geweest om binnen de BSB de geneeskundige protocollen toe te spitsen op het verlenen van zorg bij inzet onder tactische omstandigheden. Vooral wanneer daarbij het team onder vuur ligt, of er andere direct levensbedreigende situaties voor het team zijn. Goede geneeskundige zorg redt immers levens en draagt bij aan een goed moreel binnen de teams. Met name voor de operators van ‘close protection teams’ die wereldwijd hoofdzakelijk persoonsbeveiligingstaken uitvoeren in het hoger segment van het geweldspectrum in brandhaarden en andere hoogrisicogebieden. Voor hen kan het onder primitieve omstandigheden stabiliseren en snel transporteren van ernstig gewonden vanaf de plaats van het onheil naar een geneeskundige inrichting van essentieel belang zijn. Dit om de kans op overleven flink te vergroten.”

Deze teams van de BSB bevinden zich soms in grote operatiegebieden, waardoor ze vaak moeten opereren op grote afstand van andere deelnemende en ondersteunende eenheden en van beschikbare ondersteuningspunten. Hierdoor vormt de afstand voor wat betreft de geneeskundige afvoerketen een grote uitdaging. Daarnaast vergen de vaak moeilijke tactische omstandigheden het uiterste van de geneeskundig geschoolde teamleden om een slachtoffer adequaat te helpen. Bij optreden in een hoog geweldsspectrum is namelijk niet dezelfde zorg mogelijk als in een veilige omgeving. Maar veilig of niet, iedere patiënt moet in voorkomend geval wel gestabiliseerd en gereed worden gemaakt om zo snel mogelijk de geneeskundige behandel- en afvoerketen keten in te gaan. Vooral de factor tijd is hierin dan bepalend. Hierbij is het streven vast te houden aan de clinical timelines, ofwel tijdslijn van de reguliere geneeskundige steun. Immers, één van de doelstellingen waar Nederland fier op gaat is dat iemand in een inzetgebied nagenoeg dezelfde geneeskundige zorg moet kunnen verwachten als in eigen land. Daarnaast is er binnen de NAVO afgesproken dat tussen het moment van gewond raken tot en met het moment dat de patiënt op een spoedeisende hulp afdeling ligt van een militair hospitaal, niet meer dan 60 minuten mag liggen. Ofwel het zogenoemde ‘Golden Hour’ principe. Dat betekent veelal dat een ‘aeromedevac’ (medische evacuatie door de lucht) zo snel mogelijk in gang moet worden gezet. De helikopter vormt ondertussen dan ook een essentieel onderdeel van de geneeskundige keten. Echter omdat Nederland zelf die specifieke capaciteit nagenoeg niet in huis heeft zijn ze daarvoor meestal afhankelijk van een coalitiepartner in het operatiegebied die deze specifiek medische afvoercapaciteit wel heeft. En dat zijn weer vaak U.S. Army en/of Air Force MEDEVAC helikopters, met de respectievelijke callsigns ‘DUSTOFF’ en ‘PEDRO’.

“Talrijke praktijksituaties tijdens uitzendingen hebben uitgewezen dat de kans op overleven aanmerkelijk wordt vergroot door goed getraind, protocollair werkend en op elkaar ingespeeld geneeskundig personeel,” vertelt Derek. “Mede hiervoor zijn er binnen de BSB verschillende medische niveaus terug te vinden. Zo krijgt iedere aspirant BSB’er in zijn of haar begin van de basis opleiding een week lang ZHKH (Zelf Hulp Kameraden Hulp). Direct aansluitend aan de basis opleiding BSB volgt iedere operationele BSB’er de zogenaamde Trauma Course BSB (TC-BSB). Deze drieweekse opleiding bij het Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen (IDGO) te Hilversum kun je het best vergelijken met die van Combat Life Saver plus (CLS+). Dit omdat hij een aantal handelingen meer mag doen dan de reguliere CLS’er. De laatste week van de TC-BSB vindt met ondersteuning van Algemeen Militair Verpleegkundige (AMV) vanuit het IDGO plaats op Soesterberg, de thuisbasis van de BSB.
Daarnaast beschikt men binnen de BSB sinds enige tijd nu ook over zogenaamde Special Forces Medics, die tijdens operaties altijd onderdeel van het team uitmaken. Zeker in hoog risico gebieden, zoals in Irak of Jemen, waar ondersteunende medische back-up op enige afstand is. Dit vraagt op geneeskundig gebied specialistisch opgeleid personeel. De SF-Medics hebben een intensieve geneeskundige opleiding van dertien weken gevolgd bij het IDGO. In vergelijking met een TC-BSB mag hij meer voorbehouden handelingen uitvoeren. De traumatologische handelingen die een SF-Medic in een worst case scenario kan verrichten zijn van een zodanig niveau dat deze levensreddend kunnen zijn. Hij is met name specialist op het gebied van het behandelen van traumaletsels zoals schotwonden en verwondingen als gevolg van explosies, in tactische omstandigheden. En dat allemaal met beperkte middelen en uitrusting. De SF-Medic bij de BSB zal vaak zijn medische uitrusting in een voertuig mee moeten nemen samen met alle andere (persoonlijke) uitrusting. Vanzelfsprekend zal hij dus, voordat hij aan een opdracht begint, een keuze moeten maken in welke medische uitrusting en middelen hij mee neemt. Dit in tegenstelling tot andere geneeskundige functionarissen die vaak in een andere omgeving werken waarbij zij de beschikking hebben over zeer uitgebreide medische uitrusting en middelen.”

Ook treedt de BSB regelmatig expeditionair op. Dit betekent dat men naar risicogebieden gaat waar weinig over bekend is. Tijdens de zogenaamde ‘pre-mission planning’ fase, voorafgaand aan zo’n opdracht, zorgt de SF-Medic ervoor dat de missie op medisch vlak compleet wordt voorbereidt. Onderwerpen zoals medische bijzonderheden van de te beveiligen persoon, hygiëne preventieve geneeskunde (HPG), flora en fauna, medische evacuatie, medische uitrusting, afvoer routes, afvoer tijden, niveau van lokale hospitalen worden tijdens deze fase compleet uitgediept door de SF-Medic. Naast dat hij tijdens missies verantwoordelijk is voor de medische zorg aan de teamleden behoort ook medische hulpverlening met een al dan niet spoedeisend karakter, zonder dat er direct sprake is een traumatische origine, tot het palet van de SF-Medic. Toch behoort de SF-Medic niet tot het medisch personeel, zoals een AMV’er. Hij is in de eerste plaats operator, net als ieder ander teamlid. Zoals zijn neventaak een geneeskundige is zijn andere teamleden bijkomstig geschoold in bijvoorbeeld LPF of communicatie. Het hebben van combinatiefuncties binnen een team biedt een groot voordeel. Zo kan de SF-Medic zijn operationele taak als teamlid volwaardig uitvoeren en zodra de situatie veilig is en indien er een geval is waarin er hulp verleend moet worden, kan hij ingrijpen.

“Een oefening zoals DUSTOFF in Oirschot, waarin alle denkbare situaties uit de praktijk de revue passeren, is onmisbaar en zijn voor SF-Medics de krenten in de pap,” zegt de gedreven wachtmeester Mark. “Vooral de zeldzame mogelijkheid om met een Amerikaanse MEDEVAC heli en crew samen te werken is uniek. Echt alles komt aan bod. Van de contact-drills tot aan de overdracht van een patiënt aan de Flight-Medic voor een aeromedevac. In de eerstgenoemde fase kun je tijdens gevechtsomstandigheden met geweld(sdreiging) in situaties terechtkomen waarbij je geneeskundige zorg onder vuur moet verlenen (Care Under Fire). Dit speelt zich af in een zogenoemde ‘Hot’ fase, ofwel in een omgeving die niet onmiddellijk toegankelijk is omdat er bijvoorbeeld nog wordt gevochten en geschoten. In zo’n situatie is het vaak onmogelijk en dus weinig zinvol om alle geneeskundige handelingen uit te voeren. Het is dan zaak om zo snel mogelijk uit de voorste lijn terug te trekken naar een zogeheten ‘Warm’ fase. Dit is een omgeving waarin op relatief veilige afstand wordt gevochten en geschoten, maar waarin geen sprake meer is van effectief vijandelijk vuur. In dit stadium van tactische veldzorg (Tactical Field Care) zijn er mogelijkheden om het eerste onderzoek van het geneeskundig behandelprotocol volledig uit te voeren. Vervolgens komt toch het meest unieke van deze oefening aan bod, namelijk dat de patiënt met de MEDEVAC heli moet worden vervoerd. Daar komt meer bij kijken dan je in eerste instantie zou denken. Niet alleen moet je eerst een geschikte landingslocatie voor de heli vinden, verkennen en markeren. Maar je moet ook voor het aanvragen van de ‘aeromedevac’ via de radio contact maken met het hogere niveau. Op het laatst moet je via de juiste radioprocedures de vliegers van de heli binnenpraten. Ondanks dat in de reguliere herhalingsweken (specweek) voor SF-Medics bij de BSB hier ook aandacht aan wordt geschonken, kan het helaas door schaarste aan dit soort ‘dedicated’ medische afvoercapaciteit vaak moeilijk daadwerkelijk beoefend kan worden.”

De scenario’s die worden opgevoerd vinden niet alleen bij daglicht plaats. De SF-Medic zal immers ook zonder of met zeer weinig licht zijn werk moeten kunnen doen. Hiervoor zijn onder andere in een ‘Mass Casualty’ scenario bij duisternis casussen voorgeschoteld waarin de SF-Medics bij verminderd zicht een infuus bij een patiënt moet inbrengen. Hierbij kan hij gebruik maken van zijn mono Night Vision Goggles (NVG). Bloedvaten blijken – weliswaar met behulp van enkele truckjes redelijk goed zichtbaar met behulp van dit soort nachtzichtapparatuur.

Een bijkomend realistisch onderdeel van de casussen was een van de oefengewonden. Voor deze keer is er niet zo maar een willekeurig persoon bij aanwezig, met door de AMV’er geschminkte verwondingen. Ditmaal ligt ook Dennis ze als een van de slachtoffers op de onheilsplek op te wachten. Dennis raakte zelf bij zijn tweede uitzending naar Afghanistan in 2009 zwaargewond. Als gevolg van een IED-aanslag in de buurt van Deh-Rawod raakte hij beide benen tot ver voorbij de knieën kwijt. In het revalidatiecentrum in Doorn toonde Dennis zich een ultieme doorzetter. Na een zware revalidatie pakte hij de draad weer op, maar nu in een rolstoel. Hij bleef echter zijn doel strak in het vizier houden: opnieuw zelfstandig leren lopen. Ook hier knokte hij zich op indrukwekkende wijze dapper doorheen, ondanks protesterende spieren. Dus leerde hij opnieuw lopen, met protheses. Nu werkt Dennis bij de Lo&Sportgroep op de Generaal Majoor de Ruyter van Steveninck Kazerne in Oirschot. “Voor ons was het moment dat we er achter kwamen dat een van de oefengewonde daadwerkelijk beide benen kwijt was een soort van reallity-check”, zegt Mark. “Normaal gesproken zijn in zo’n geval de benen van de oefengewonde ingegraven in het zand. Maar vooral de verhalen die Dennis ons heeft verteld over zijn opgelopen verwondingen en revalidatieproces zijn een echte eyeopener voor ons. We hebben Dennis leren kennen als iemand die ondanks zijn handicap, altijd positief is ingesteld en de blik naar voren heeft. Want het kan altijd nog erger zegt hij. Gewond maar niet verslagen, dat is wat Dennis in onze ogen is.”

Oefening DUSTOFF is gericht op het drill-matig, in een logische volgorde in praktijk brengen en uitvoeren van handelingen, zodat het geneeskundig (hulp)personeel binnen de teams juist ook onder de zwaarst denkbare omstandigheden overeind kan blijven om snel en efficiënt medisch te handelen. Dit drill-matige handelen is één van de peilers van het hoge niveau van geneeskundige zorg wat iedereen mag verwachten binnen de BSB.
Voor het tweede opeenvolgend jaar is er op de Oirschotse heide sprake geweest van een intensieve samenwerking tussen medische specialisten van de BSB en Amerikaans MEDEVAC hardware en personeel. “Deze samenwerking is wederom door beide zijden als zeer vruchtbaar ervaren,” zegt Derek. “De recente kennis en ervaring die de Black Hawk bemanning heeft opgedaan is Irak en Afghanistan is zeer waardevol voor onze Medics.”
Vooral door de constante evaluaties na elke actie zat er een grote stijgende lijn in de oefening. Op deze manier leren wij van elkaars werkwijze en bouwen daarmee onderling vertrouwen op. Tegelijkertijd kunnen we elkaar hierdoor op een hoger niveau brengen. Al met al de SF-Medic is en blijft, ook in de toekomst, letterlijk levensbelangrijk voor specialistische eenheden. De enige manier om onder tactische omstandigheden de aanwezige medische kennis en vaardigheden binnen de BSB op peil te houden én verder uit te bouwen is training, training en nog eens training.

Foto-impressie van oefening DUSTOFF:

Leo van Westerhoven